افزایش مصرف فیبر (میوه، سبزیجات، لوبیا، ...)، مایعات، توصیه می شود.

ملین های حجم دهنده مدفوع (مانند پسیلیوم، متیل سلولز، پلی کاربافیل) با توجه به آنکه جذب سیستمیک ندارند، درمان ارجح در یبوست در طول بارداری محسوب می شوند.

در موارد مقاوم به درمان، مصرف موردی منیزیم هیدروکساید، لاکتولوز و بیزاکودیل می توانند استفاده شوند. منیزیم هیدروکساید بطور وسیع در بارداری مصرف شده است و امنیت خوبی داشته است و لاکتولوز و بیزاکودیل گرچه با آنها مطالعه چندانی در بارداری دردست نیست، اما چون جذب اندکی دارند می توانند مصرف شوند.

روغن کرچک باعث تحریک انقباضات رحم می شود و مصرف زیاد روغن های مینرال، با جذب ویتامین های محلول در چربی تداخل ایجاد می کند. لذا از این ترکیبات باید اجتناب کرد.

  سئوال:

آیا آرژنین در کاهش علائم آنژین و کاهش پرفشاری خون و انفارکتوس قلبی   موثر است؟   

آنژین: احتمالا موثر

مصرف ال آرژنین خوراکی به نظر میرسد باعث کاهش علائم آنژین و بهبود تولرانس ورزش و کیفیت زندگی بیماران دچار آنژین کلاس دو و سه و چهار میشود.

برخی بیماران دچار آنژین کلاس چهار که حملات مکرر علی رغم استراحت و درمانهای استاندارد ضد آنژین داشتند، ممکن است همچنین از مصرف آرژنین نیز سود ببرند.

بااین حال، به نظر میرسد که آرژنین نمی تواند باعث بهبود میزان واقعی اتساع عروق خونی و یا افزایش معنادار گردش و جریان نیتریک اکساید شود. همچنین ترکیب آن ( 6گرم روزانه) با ده تزریق فاکتور رشد اندوتلیال عروقی   ( VEGF ) به مدت سه ماه در بیماران دچار بیماری عروق کرونر، شدت آنژین را کاهش نداد

انفوزیون محلول آرژنین 10% باعث بهبود ظرفیت ورزش در بیماران دچار آنژین پایدار در مقایسه با پلاسبو نشد

 پرفشاری خون:    احتمالا موثر

برخی شواهد بالینی اولیه پیشنهاد کردند که ارژنین خوراکی میتواند بطور متوسط باعث کاهش فشارخون سیستولی و دیاستولی در افراد سالم و بیماران دچار پرفشاری خون ریوی و افراد دچار پرفشاری خون خفیف با یا بدون دیابت نوع دو شود؛ دوز خوراکی بکاررفته، 4 الی 24 گرم روزانه به مدت 2 الی 24 هفته استفاده شد.

ال آرژنین به نظر میرسد که اثرات افزایشی در اتساع عروق خونی در ترکیب با داروهای مهارکننده انزیم   ( ACE ) و نیتراتها ازجمله ایزوسورباید مونونیترات در درمان پرفشاری خون دارد.  

به نظر میرسد انفوزیون آن باعث کاهش فشارخون در بیماران دچار پرفشاری خون می شود؛ انفوزیون آن باعث کاهش فشار سیستولی تا 16.6% و کاهش فشار دیاستولی تا 11% در بیماران دچار پرفشاری خون اولیه خفیف تا متوسط در مقایسه با انفوزیون.   D-گلوکز میشود

همچنین انفوزیون آرژنین با دوز 500 میلیگرم بر کیلوگرم در طی 30دقیقه،باعث کاهش فشارخون میانگین در بیماران پرفشارخون خفیف و افراد با فشارخون نرمال شد.

 انفارکتوس قلبی:   احتمالا غیرموثر

بیمارانی که دچار انفارکتوس قلبی بودند، آرژنین تا 3 گرم سه بار در روز به مدت شش ماه تجویز شد: تجویز آن به نظر میرسد باعث کاهش سفتی و سختی عروق خونی و یا افزایش کسرتخلیه بطنی نشد.

اگرچه قاطعانه مشاهده نشده است ولی یک نگرانی در مورد مصرف طولانی مدت آن ممکن است دیده شود و آن افزایش میزان مرگ ومیر ( مورتالیته) و بدترشدن پیامدهای بیماری در بیماران دچار انفارکتوس قلبی هست.

همچنین مطالعات جمعیتی پیشنهاد کردند که مصرف آرژنین باعث کاهش در حوادث عروق کرونری حاد از جمله انفارکتوس میوکارد نمی شود وهمچنین مرگ ومیر ناشی از بیماریهای عروق کرونر را در این بیماران کاهش نمی دهد.

درنهایت توصیه ما براین است که بیماران دچار انفارکتوس قلبی اخیر، مکملهای ال آرژنین را مصرف نکنند.

Natural Medicine Comprehensive Database 2017.

سئوال:

فراوده های آهن تزریقی ( وریدی) در چه سرم ( سرم هایی) سازگار هستند؟ چه حجمی از سرم برای رقیق کردن نیاز است؟

چه فراورده هایی در بازار دارویی موجود می باشد؟ آیا این فراورده ها را میتوان عضلانی یا زیرجلدی تزریق کرد؟

پاسخ:

فراورده های آهن تزریقی وریدی به دو نوع آیرون سوکروز و فریک کربوکسی مالتوز وجود دارند.

فریک کربوکسی مالتوز با نام تجاری فراینجکت   در بازار دارویی موجود هست. هر آمپول 10 سی سی حاوی 500 میلیگرم آهن المنتال می باشد ( 50 میلیگرم بر میلی لیتر ) که برای رقیق کردن از سرم سدیم کلراید 0.9% استفاده می کنند.

آیرون سوکروز با نامهای تجاری ونوفر، فرووین، فرمد و انسیفر در بازار دارویی موجود می باشد.

سرم سازگار و نحوه رفیق کردن ایرون سوکروز

هر آمپول 5 میلی لیتری آیرون سوکروز شامل 100 میلیگرم آهن المنتال می باشد ( 20 میلیگرم بر میلی لیتر)

از آنجا که ترکیبات آهن سوکروز یک محلول قلیایی بسیار قوی هستند، هرگز نباید به صورت زیر جلدی یا عضلانی تزریق شوند.

این فراورده ها را باید در محلول سدیم کلراید 0.9% رقیق کرد. 5 میلی لیتر آمپول ( 100 میلیگرم آهن) را باید با ماکزیمم در 100 سی سی سدیم کلراید 0.9% رقیق کرد زیرا رقیق کردن با حجم بیشتر، پایداری فراورده را تحت تاثیر قرار میدهد ( در برخی نسخ، در حجمهای 500 و 1000 سی سی سدیم کلراید رقیق می شوند که صحیح نمی باشد.   )

قبل از انفوزیون اولین دوز تجویزی برای هر بیمار باید تست انجام شود.

بعنوان تست، 25 میلیگرم اولیه دارو ( 25 سی سی اولیه از محلول ) به مدت 15 دقیقه باید انفوزیون شود. اگر در طی این مدت واکنش نامطلوبی صورت نگیرد، باقی مانده محلول سالین را با سرعت کمتر از 50 میلی لیتر در عرض 15 دقیقه میتوان انفوزیون کرد.

باید از انفوزیون سریع دارو اجتناب کرد زیرا سبب افت فشارخون شدید میشود

انفوزیون این ترکیبات باید در بیمارستانها یا کلینیکهای مجهز به امکانات احیای قلبی-ریوی انجام شود.

 آیا این ترکیبات را میتوان در سرم دکستروز یا رینگر رقیق و انفوزیون کرد؟

پایداری ترکیبات آیرون سوکروز یا فریک کربوکسی مالتوز فقط در سرم سدیم کلراید 0.9% تایید شده است و رقیق کردن با سایر سرمها از جمله دکستروز و رینگر بررسی نشده و توصیه نمی شود ( برخی پزشکان این ترکیبات را با سرمهای دکستروز یا رینگر رقیق می کنند که صحیح نمی باشد.  )

1. Lexicomp IV Compability 2017.

2. Micromedex IV Compability 2017.

فوبیا های خاص در کودکی:فوبیاهای خاص یک موضوع نسبتا عادی در رشد طبیعی کودکان محسوب می شوند. مثلا ترس از ارتفاع، آب های عمیق، سوسک یا عنکبوت یا هر حشره و حیوانی، ترس از غریبه ها، و جدایی از والدین، معمولا در کودکان دیده میشوند. ادامه پیدا کردن ترس از برخی حیوانات، اشیاء یا مکان ها و موقعیتهای خاص باید با توجه به سطح رشدی کودک مورد توجه قرار گیرد. مطالعات نشان می دهند که اطلاعات منفی درباره ی یک رویداد یا محرک، ممکن است باورهای غلط و اجتناب کودک از محرکها را در پی داشته باشد و موجب ادامه ی آنها تا مدتی طولانی(حداقل 6 ماه) شود.  

از جمله درمانهای مؤثر برای فوبی خاص میتوان به درمانهای رفتاری نظیر، حساسیت زدایی منظم و مدلینگ و نیز درمانهای شناختی نظیر، بازسازی شناختی اشاره کرد.  

??خانم دکتر سمیرا شیرمحمدی (دوره ی دکتری تخصصی روانشناسی و مدرس دانشگاه

اختلال اضطراب تعمیم یافتGAD: این اختلال در کودکان مانند اختلال اضطراب تعمیم یافته بزرگسالان "اضطراب انتظاری" است، یعنی فرد درباره ی مشکلات و خطرات احتمالی نگرانی دایمی دارد. اختلال اضطراب تعمیم یافته از این لحاظ مغایر با اضطراب کودکی است که در آن، نگرانی سطوح پاتولوژیک دارد و آنچه نگرانی کودکان را مشخص می کند سن آنهاست. مثلا 4 تا 7 ساله ها معمولا درباره ی آسیب جسمی، جدایی از والدین، و موجودات خیالی نگران می شوند، و 11 تا 13 ساله ها بیشتر درباره ی تهدیدات اجتماعی و تنبیه شدن نگران می شوند. تعداد نگرانی ها با افزایش سن بیشتر می شود، مثلا در 8 ساله ها تعداد نگرانی ها تقریبا دو برابر 5 ساله هاست. مطالعات در بریتانیا تخمین زده اند که نرخ شیوعGAD   در کودکان 5 تا 10 ساله، کمتر از 1% و در کودکان 6 تا 11 ساله ی آمریکایی 11% است  .

درمانها نیز شامل درمانهای دارویی بنا بر شدت و پیامدهای این اختلال و نیز درمانهای غیر دارویی از قبیل خانواده درمانی، درمان شناختی-رفتاری و بازی درمانی هستند  .

??خانم دکتر سمیرا شیرمحمدی (دوره ی دکتری تخصصی روانشناسی و مدرس دانشگاه )

اختلال وسواسی -اجباری (OCD):

امروزه ثابت شده است که اختلال وسواسی-اجباری یک اختلال اضطرابی شایع در کودکان است ocdکودکی بهocd   بزرگسالی بسیار شباهت دارد و ویژگی های اصلی آن در کودکان عبارتند از افکار، وسواس ها، و اجبارها (کامپالژن های) ناخواسته و مکرر. رایج ترین وسواس در کودکان، وسواس نسبت به کثافت و آلودگی، پرخاشگری از سوی دیگران (ترس و تفکر دایمی درباره ی ضرب و شتم از سوی دیگران یا کشته شدن توسط آنها)، نظم و ترتیب(صحیح و دقیق بودن همه چیز)، و در نوجوانان وسواس های جنسی و اعتقادی(مذهبی) است. رفتارهای اجباری(کامپالسیو) رایج در کودکان و نوجوانان عبارتند از:حمام رفتن، چک کردن، منظم و مرتب کردن، لمس کردن، تکرار کردن، و قوت قلب گرفتن. بعضی از رفتارهای (کامپالسیو) ناآشکار نیز عبارتند از:مرور دایم افکار و عوض کردن آنها، در دل دعا کردن، یا شمردن. در بزرگسالان کمتر پیش می آید که اجبارها بدون همراهی وسواس ها (مثلا افکار ناخواسته) باشد، اما در کودکان اجبار بدون وسواس ممکن است عادی باشد که این اجبارها معمولا لمسی است(مثلا لمس کردن، ضربه زدن با انگشتان یا مالیدن دست) و نکته ی مهم اینکه ممکن است با انواع تیک ها همراه باشند  .

شروع اختلال وسواسی-اجباری کودکی ممکن است 3 تا 4 سالگی باشد، اما متوسط شروع حدود سن 10 سالگی است  .

اختلال وسواسی-اجباری کودکی معمولا با سایر انواع اختلالات کامو ربید است، از جمله با اختلالات تیک( حرکات فیزیکی غیرقابل کنترل مثل پرش عضلات، پلک زدن سریع یا کج شدن دهان)، سندرم تورت(اختلالی که در آن تیک های حرکتی و صوتی حداقل به مدت یک سال حضور دارند)، سایر اختلالات اضطرابی و اختلالات خورد و خوراک  .

درمانocd کودکی:در مواردی که سمپتوم شدید باشند بنا به تشخیص روانپزشک دارودرمانی ممکن است اتخاذ شود. از درمانهای روانشناختی مؤثر نیز میتوان به رفتاردرمانی وcbt اشاره کرد.

??خانم دکتر سمیرا شیرمحمدی (دوره ی دکتری تخصصی روانشناسی و مدرس دانشگاه

اضطراب جداییseparation anxiety :اضطراب جدایی یعنی ترس شدید از جداشدن از والدین یا پرستاران. این ترس در کودکان یکساله دیده میشود و در اکثر آنها به طور خودبه خود از بین می رود، اما در بعضی از کودکان تا سالهای دبستان ادامه می یابد و حتی در سالهای بعد از آن، پس از یک دوره ی استرس یا یک تروما، دوباره ظاهر میشود. کودکان بزرگتر مبتلا به اختلال اضطراب جدایی دور بودن از خانه را تحمل نمی کنند. آنها دایما به والدین و پرستاران خود می چسبند و درصدد جلب توجه آنها هستند ( تا جایی که از اتاقی به اتاق دیگر به دنبال مادر یا پدر خود می روند). این کودکان همیشه می خواهند بدانند که والدینشان در کجا هستند و یا ممکن است بشدت نگران شوند که مبادا والدین مریض شوند، بمیرند یا نتوانند آنجا را سرپرستی کنند. از جمله پیامدهای این اضطراب عدم تمایل کودکان به مدرسه رفتن یا شب در خانه خویشاوندان ماندن است. ممکن است کودک اصرار داشته باشد که شب، هنگام خواب مادر یا پدر بالای سرش بمانند تا او به خواب رود. این کودکان معمولا از دردهای فیزیکی مثل معده درد، سردرد،تهوع و استفراغ رنج می برند.اضطراب جدایی ویژگی طبیعی رشد اولیه است، اما بعضی عوامل استرس زای زندگی نظیر فوت یکی از والدین یا بیماری ممکن است باعث آغاز آن به شکل پاتولوژیک و تشدیدش شود. تخمین زده میشود که در2% تا 5% کودکان و نوجوانان اضطراب جدایی وجود دارد  .

روش های درمانی مختلفی برای اضطراب جدایی وجود دارند که پس از بررسی بالینی توسط روانشناس برای کودک بکار گرفته میشوند. از جمله ی این درمانها میتوان به خانواده درمانی، روان درمانی شناختی-رفتاری (cbt)  ، و بازی درمانی اشاره کرد.

??خانم دکتر سمیرا شیرمحمدی (دوره ی دکتری تخصصی روانشناسی و مدرس دانشگاه

در مقدمه باید توجه داشت که مطالعه ی اختلالات روانی در کودکان در مقایسه با بزرگسالان با مشکلاتی همراه است از جمله اینکه هر اختلال روانی یا رفتاری در کودکان را باید بر اساس شرایط سنی کودک سنجید، چرا که خیلی از مشکلاتی که در کودکی دیده میشوند با توجه به سن کودک کاملا طبیعی هستند و به همان سرعتی که به وجود آمده اند ممکن است برطرف شوند. از طرفی کودکان به خوبی بزرگسالان نمی توانند مشکل خود را بیان کنند یا نمی توانند دقیقا به دیگران بفهمانند که چه احساسی دارند لذا در چنین شرایطی روانپزشکان و روانشناسان مجبورند حالات روانی کودک را از روی رفتارهای مشهود حدس بزنند و مشخص کنند که آیا این رفتارها نسبت به سن کودک و مرحله ی رشدی وی، عادی هستند یا غیر عادی؟ از اینرو روانشناسان معمولا اختلالات روانی کودکان را به دو گروه عمده ی اختلالات برونی سازی و درونی سازی تقسیم می کنند. اختلالات اضطرابی جزء اختلالات درونی سازی (یعنی رفتارهایی که بیشتر به درون خود هدایت میشوند) هستند.اضطراب کودکان معمولا به صورت انزواطلبی (درونی سازی) نشان داده می‌شود. کودکان کمتر از بزرگسالان به سمپتوم های اضطراب خود فکر می کنند، اما در مقایسه با کودکان غیرافسرده، دردهای جسمی بیشتری را اعلام می کنند. بسیاری از اختلالات اضطرابی کودکان به اختلال های اضطرابی بزرگسالان شباهت دارند (مثل اختلال اضطراب تعمیم یافته، اختلال وسواسی-اجباری، و فوبیای اجتماعی)، اما بعضی اضطرابهای کودکی فقط در کودکی دیده میشوند مثل اضطراب جدایی  .

عمده ترین اختلالات اضطرابی در کودکان عبارتند از اضطراب جداییSeparation anxiety)، اختلال وسواسی-اجباری  (OCD)  ، اختلال اضطراب تعمیم یافته (GAD ، فوبیاهای خاص  .

علل اختلالات اضطرابی در کودکی:اضطراب کودکی و اختلالات مربوط به آن ظاهرا از ترکیب عوامل ارثی و تجربه های کودکی به وجود می آیند. کودکان خلق و خوی خود را از والدین به ارث می برند که ممکن است آنها را در مقابل عوامل استرس زای زندگی، مثل تربیت ناکافی یا نقص های فیزیکی، آسیب پذیر یا مقاوم سازند. علاوه بر آن کودکان به طور غیر مستقیم نیز، در مقابل یادگیری ترس و اضطراب آسیب پذیر می شوند، مثلا از طریق اطلاعاتی که از بزرگترها، سایر کودکان، و تلویزیون دریافت می کنند. همچنین باید توجه داشته باشیم که رویدادهایی که از نظر بزرگسالان اهمیت چندانی ندارند ممکن است برای کودکان بشدت استرس زا باشند. رویدادهایی از جمله مرگ حیوان خانگی، بیماری، آغاز مدرسه یا عوض کردن خانه. مطالعات نشان می دهند که، در اختلالات اضطرابی یک عنصر ارثی بارز، ولی ساده وجود دارد  .

تجربه های تروماتیک و پر استرس نظیر بدرفتاری، سوءاستفاده ی جنسی، غفلت، فقر، سبک تعاملی غلط والد-فرزند، تأثیر شدیدی در کودکان دارند و بین این تجارب و اضطراب کودکی روابط آشکاری وجود دارد  .

یکی دیگر از عوامل مهم الگوبرداری و قرارگرفتن در معرض اطلاعات است. کودکان خردسال در مدرسه، خانه، و از طریق رسانه های عمومی، دایما در معرض اطلاعات مربوط به انواع تهدیدات و خطرات قرار دارند، چرا که اینگونه اطلاعات می توانند یک منبع مهم برای ترس های دوران کودکی باشند. همچنین شیوه های غلط تربیت و فرزند پروری باعث مشکلات روانی و سازگاری در کودکان میشوند. سخت گیری یا سهل گیری بیش از حد والدین، طرد و تحقیر کردن کودکان توسط والدین، و یا محافظت افراطی از کودکان از آنجا که کودک را دچار احساس عدم کفایت می کند نمونه هایی از این دست است. والدین بی عاطفه و کینه توز می توانند باعث اضطراب کودکان شوند  .

والدین کنترل گر که همه ی فعالیتهای بچه های خود را مدیریت می کنند، همه ی جزییات را تعیین می کنند (اینکه بچه چه بپوشد, چه بخورد, چه جوری بازی کند و...) اجازه نمی دهند کودک مستقل شود و وابستگی و اضطراب را در او پرورش می دهند. والدین نامتعادل که رفتاری نایکنواخت و دوگانه در تربیت فرزندان خود در پیش می گیرند نیز، اضطراب را در کودک ایجاد می کنند. همچنین والدین کمال گرا که از فرزندانشان انتظار بهترین ها را دارند و بسیار پرتوقع هستند به فرزندان خود فشار می آورند و آنها را دچار اضطراب می کنند. 

??خانم دکتر سمیرا شیرمحمدی (دوره ی دکتری تخصصی روانشناسی و مدرس دانشگاه )